Derecho a la salud y a la seguridad social: Cobertura del Plan Obligatorio de Salud (Colombia, 1998)

Hechos:

Margarita María Valencia González es beneficiaria del plan obligatorio de salud que presta Salud Colmena E.P.S., a la que se encuentra afiliado su esposo. Relata que su médico tratante le ordenó practicarse una ph métrica 24 horas y una vídeo estroboscopia, para poder determinar una enfermedad que padece en la garganta y que, por falta de tales exámenes, hace casi tres años no le ha podido ser diagnosticada. Ante el pedido de autorización, Salud Colmena E.P.S. negó la práctica de tales exámenes, con el argumento de que se encuentran excluidos del plan obligatorio de salud, de acuerdo con el artículo 18 de la resolución número 5261 de 1994, expedida por el Ministerio de Salud.

Objeto:

La actora solicita que Salud Colmena corra con el costo de los exámenes ordenados por el especialista.

Antecedentes:

El Juzgado Once Penal del Circuito de Medellín denegó la acción de tutela con los siguientes argumentos:

«1.- El derecho a la salud no puede protegerse por medio de la acción de tutela, ya que no es un derecho fundamental, sino puramente prestacional.
2.- Excepcionalmente procede el amparo del derecho en mención, cuando existe conexidad entre su desconocimiento y la vulneración de un derecho constitucional fundamental; se trata de situaciones en las que se pone en peligro la vida, o sea, que los tratamientos o exámenes ordenados se requieren con urgencia, circunstancia que, en el presente caso, no se presenta frente a la demandante».

Análisis Presupuestario:

La Corte sostiene que, «Como derechos sociales, económicos y culturales regulados en el capítulo 2 del Título II de la Constitución, o sea, de aquellos que la doctrina conoce como de la segunda generación, la seguridad social y la salud no tienen eficacia directa, sino que su cumplimiento, entendido el término eficacia como la coincidencia entre la disposición normativa y la realidad social, depende de circunstancias extrañas a su núcleo esencial, tales como una decisión política para llevarlos a la práctica y la existencia de recursos para que esa decisión política pueda cumplirse.

La decisión política se materializa en la expedición de normas que regulen la prestación de los servicios de salud y de seguridad social, así que, prácticamente, sin la correspondiente reglamentación legal, las normas constitucionales sobre dichas materias no pueden ser aplicadas. Pero aunque exista decisión política de llevar a la práctica tales disposiciones constitucionales, la verdad es que, si no existen los recursos humanos, económicos y tecnológicos que la prestación de los servicios de salud y seguridad social supone, pues no hay forma de hacerla realidad, entre otras razones porque esos derechos son prestacionales, es decir, que suponen una cantidad de servicios para conseguir el fin propuesto, los cuales, a su vez, suponen que haya dinero para cubrir su costo, que haya personas calificadas para prestarlos y que cuenten con los equipos necesarios para ello.

En Colombia, la decisión política para hacer realidad los cánones 48 y 49 constitucionales se encuentra materializada, sin duda alguna, en la expedición y posterior reglamentación de la ley 100 de 1993, que pretende una cobertura universal de los servicios de seguridad social en nuestro territorio, es decir, que tales servicios lleguen efectivamente a cada colombiano. Sin embargo, esta cobertura universal es progresiva y se lleva a cabo de conformidad con la ley.

Así las cosas, el plan obligatorio de salud creado por la mencionada disposición, tiene una serie de exclusiones y limitaciones que buscan que los recursos que actualmente se puede recaudar, cubran un mayor número de personas y, a éstas, en un mayor número de problemas de salud, pues, de lo contrario, esos mismos recursos se agotarían en atender una pocas enfermedades de alto costo. Es precisamente esto lo que el legislador quiso evitar, para empezar a cumplir con esa cobertura universal, sometiendo, en primer lugar, las enfermedades que supongan alto costo a un número mínimo determinado de aportes o cotizaciones al sistema y, en segundo lugar, excluyendo ciertos tratamientos y medicamentos que no contribuyan al diagnóstico de enfermedades o que sean puramente estéticos, para no nombrar más que dos de los criterios utilizados por el legislador en ese sentido».

Agrega que «La inaplicación de la legislación que regula las exclusiones y limitaciones del plan obligatorio de salud no procede de manera automática, sino que debe llevarse a cabo cuando, en verdad, su aplicación estricta compromete derechos constitucionales de carácter fundamental, lo cual ocurre, según lo ha establecido la jurisprudencia de la Corte, bajo las siguientes condiciones: ‘primera, que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del interesado, pues no se puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto costo de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no peligran tales derechos. Segunda, que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente. Tercera, que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.). Y finalmente, que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante'».

Quién introdujo el argumento presupuestario:

El Tribunal, según surge del texto de la sentencia.

Decisión del Tribunal:

La Corte considera que «en la presente oportunidad deben inaplicarse las disposiciones de carácter reglamentario que excluyen los exámenes cuya práctica se ordenó a la demandante». Por lo tanto, resuelve:

«Primero. REVOCAR la providencia dictada por el Juzgado 11 Penal del Circuito de Medellín el 20 de mayo de 1998, que denegó la acción de tutela iniciada por Margarita María Valencia González en contra de Salud Colmena, Entidad Promotora de Salud.
Segundo. INAPLICAR para el caso concreto, de conformidad con el artículo 4° de la Constitución Política y lo expuesto en la parte motiva de esta providencia, el literal o) del artículo 18 de la resolución 5261 de 1994.
Tercero. TUTELAR los derechos constitucionales a la seguridad social y a la salud de la demandante, en conexidad con sus derechos fundamentales a la vida y a la integridad física, ordenando a Salud Colmena E.P.S. que, en el término de los quince (15) días calendario siguientes a la notificación de esta sentencia, practique a Margarita María Valencia González, asumiendo directamente los costos del caso, la ph métrica 24 horas y la vídeo estroboscopia ordenadas por el Otorrinolaringólogo a su cargo».