Derecho a la salud: Prohibición de reducción de tasas financieras para prestaciones de seguro médico (Estados Unidos, 2012)

Hechos:

El Departamento de Servicios de Salud de California (“DHCS”) es una agencia de California encargada de la administración del programa “Medicaid” (Medi-Cal) de la misma ciudad. La Secretaria es la encargada de la administración del programa a nivel federal. A través de sus agentes designados, los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid («CMS»), la Secretaria es la encargada de revisar y aprobar cambios en la política que el Estado haga en sus Servicios de Salud.

El 25 de marzo de 2011, el gobernador de California, firmó en la asamblea un proyecto de ley del presupuesto de salud para el año fiscal 2011-2012 (Ley 97). Por medio de ésta se promulgó una significante reducción en el pago de varios servicios provistos por el programa Medi-Cal. Lo más importante es que se autorizó al Director a reducir las tasas de pago de varios seguros del Medi-Cal, tal como servicios médico, clínica, dental, farmacéutica. (Al 1/6/2011)-

De conformidad con el Código de Instituciones y Bienestar, el Director necesita una previa aprobación del gobierno federal para reducir este tipo de tasas de pago.

En Septiembre de 2011, CMS solicitaron  información adicional sobre el impacto que traería la reducción en el acceso a los servicios, y un plan de monitoreo del acceso. En respuesta a esto, el Director de DHCS, publicó un plan de monitoreo y en sus estudios indicó que encontró problemas adicionales, pero que no estaban en disconformidad con las corrientes regulaciones y, además, planteó la posibilidad de un reembolso a quienes se habían visto perjudicados.

Objeto:

Los demandantes (asociaciones que representan los intereses de los médicos en California) presentaron una moción buscando una medida cautelar (mandato preliminar ) que ordene la restricción al Director (del Departamento de Cuidados de Salud de California) de implementar la reducción de la tasa.

 «On December 30, 2011, plaintiffs filed the instant motion seeking a preliminary injunction restraining the Director from implementing the rate reduction»

Antecedentes:

Los demandantes en el reclamo iniciado contra el Director del Departamento de Servicios de Salud de California y a la Secretaria del Departamento de Servicios de Salud de Estados Unidos, alegaron que la aprobación de dicho presupuesto era violatorio de la cláusula del debido proceso, enmienda 14 de la Constitución de Estados Unidos, ya que la Secretaria violó el procedimiento administrativo al no tener en cuenta ciertos factores, incluyendo el impacto que traería la reducción en las tasas al acceso y la calidad de algunos servicios médicos. Agregaron que el estudio fue inconsistente y en consecuencia, la medida arbitraria y caprichosa. Esto sumado a que los demandados no presentaron un plan integral que le permitiera determinar si la disposición cumplía con la ley federal.

El Director por su parte, argumentó que los demandantes no habían demostrado un perjuicio actual e inminente, sino que sólo alegaron posibles injurias que resultan especulativas y conjeturales.

La Corte estuvo de acuerdo con los demandados en que demostraron fehacientemente que las reducciones inflingirían concretos perjuicios financieros en los proveedores de servicios que participan del Medi-Cal.

Análisis Presupuestario:

La Corte comienza su análisis interpretando que la disposición en cuestión  (§ 1396-a-30-A) no es tan flexible como para permitir al Estado que ignore los costos de proveer servicios. Para que las tasas de pago sean consistentes con con la eficiencia, economía, calidad de la atención y el acceso, deben guardar una relación razonable con los costes de los proveedores.

Concretamente para el caso, la Corte encontró significante que el análisis del DHC, no incluyó en sus proyecciones el impacto que tendría la reducción de la tasa en el acceso de los beneficiarios, en el promedio de las tasas de pago o en los costos de los proveedores.

Además, la Corte entendió que la aceptación por parte de la Secretaria del plan de monitoreo sobre como garantizar el acceso a servicios de calidad, era arbitrario y caprichoso. Y esto fue así porque el plan de monitoreo simplemente crea una potencial respuesta después de que un problema en el acceso se ha identificado.

Además interpretó que en la medida en que la reducción de las tasas lleve a los proveedores a cerrar sus puertas, el incremento no llevará necesariamente, la reapertura de sus instalaciones. Más aun, durante el período entre que se detectó el problema en el acceso y su potencial remedio a través de aumentos en reembolsos, los beneficiarios de Medi-Cal necesariamente sufrirán por la reducción en el acceso a los servicios.

Finalmente la Corte encontró que los demandantes cumplieron en demostrar el perjuicio irreparable que les traería que no se ordene la decisión preliminar que solicitaron (injuction). Además rechaza la propuesta de los demandados de que el plan presentado impedirá necesariamente que los beneficiarios sean perjudicados, y entendió que, en todo caso, lo que se presentó fue un potencial remedio una vez que el perjuicio ha sido causado.

Además,  aclara que ya la Corte del Noveno Circuito  ha dicho que siempre que la evidencia demuestre que algunos beneficiarios del Medi-Cal pudiesen perder el acceso a servicios por una reducción en las tasas de pago, el daño irreparable se encuentra adecuadamente demostrado. Lo que en este caso ha ocurrido.

El Estado había argumentado que la disposición de la medida cautelar traería serios problemas financieros al Departamento de Salud de California.

La Corte estimó que, aunque es consciente de las dificultades fiscales del Estado,  el balance entre los actos cuestionados y el interés público, favorecen fuertemente a la medida judicial solicitada. Y en conclusión, que el daño causado al Estado por una medida cautelar como la planteada, no supera el interés público de asegurar que las agencias estatales cumplan con la ley y proteger a los beneficiarios en el acceso a los servicios.

«Similarmente, la crisis fiscal del Estado no puede pesar más que el serio e irreparable daño que los demandados sufrirán por la ausencia de la emisión de una orden judicial…Los casos de bienestar social constituyen un importante interés público en la salvaguarda del acceso a la atención médica para las personas elegibles para el seguro médico. Donde haya un conflicto entre consideraciones financieras y sufrimiento humano evitable…el balance de dificultades se inclina decididamente a favor de este último.”

Quién introdujo el argumento presupuestario:

Los demandantes, al sostener que la reducción en las tasas causaría un irreparable daño  principalmente en dos formas: Primero, porque los proveedores de Medi-Cal sufrirían sustanciales pérdidas monetarias como resultado de la reducción, forzándolos a restringir severamente sus servicios o cerrar sus instituciones. Segundo, que como resultado de las reducciones, los beneficiarios de Medi-Cal sufrirán severas limitaciones al acceso al cuidado de su salud.

Decisión del Tribunal:

«En acuerdo con lo precedente, la Corte por este medio otorga la moción a los demandados de una decisión preliminar, y deniega la moción del Director por una instancia de apelación pendiente.»

Se ordena lo siguiente:

El demandado Toby Douglas, Director del Departamento de Cuidados de Salud de California, sus empleados, sus agentes, y las restantes personas que actúan junto con él, deben ser notificados de esta orden y por medio de la misma, se les ordena y restringe por violación a la ley federal, implementar o aplicar de otro modo la reducción del Medi-Cal para servicios provistos por médicos, clínicas, dentistas, farmacéuticos, proveedores de las ambulancias y los proveedores de suministros médicos y equipos médicos duraderos en el 1° de junio de 2011, o después de esa fecha, por la cual el Director ya ha dispuesto reembolsos, de conformidad con el Proyecto de Ley 97 sancionada por la Legislatura de California, en marzo de 2011, según se estipula en el Código de Bienestar e Instituciones de California o a cualquier otro título, reducir las tasas actuales de Medi-Cal para esos servicios.

Ésta “injuction” evitó que el Director aplicara la reducción en los servicios prestados entre el 1° de junio de 2011 y la fecha de esta orden, para los que aun no se ha facilitado el reembolso.

Por la presente se ordena, en acuerdo con lo anterior, la decisión de Kathleen Sebelius, Secretaria del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, la aprobación del reembolso por la reducción codificada en el Código de Bienestar e Instituciones, § 14105.192, así queda establecido.”

«In accordance with the foregoing, the Court hereby GRANTS plaintiffs’ motion for a preliminary injunction, and DENIES the Director’s motion for a stay pending appeal.

IT IS HEREBY ORDERED as follows:

Defendant Toby Douglas, Director of the California Department of Health Care Services, his employees, his agents, and others acting in concert with him with actual notice of this order shall be, and hereby are, enjoined and restrained from violating federal law by implementing or otherwise applying the reduction of Medi–Cal reimbursement for services provided by physicians, clinics, dentists, pharmacists, ambulance providers and providers of medical supplies and durable medical equipment on or after June 1, 2011 for which the Director has already provided reimbursement, pursuant to Assembly Bill 97 enacted by the California Legislature in March 2011, as codified at California Welfare and Institutions Code § 14105.192, or to any other degree reducing current Medi–Cal rates for such services. This injunction does not preclude the Director from applying the rate reduction to services rendered between June 1, 2011, and the date of this order, for which reimbursement has not yet been provided.

IT IS HEREBY FURTHER ORDERED that, consistent with the foregoing, the October 27, 2011 decision by Defendant Kathleen Sebelius, Secretary of the Department of the United States Department of Health and Human Services, approving the Medi–Cal reimbursement reduction codified at Welfare and Institutions Code § 14105.192, is hereby stayed.»