Derecho a la salud de inmigrantes: No se puede fundar la reducción de la cobertura en una «medida de ahorro» estatal (España, 2012)

Hechos:

El Estado español impugnó el Decreto vasco 114/2012, de 26 de junio, sobre régimen de las prestaciones sanitarias del sistema nacional de salud en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Euskadi, por entender que se refiere a materias que son de competencia exclusiva del Estado nacional y que contradice la legislación básica estatal en materia de sanidad.  

Objeto:

“El Gobierno de la Nación [española], debidamente representado por el Abogado del Estado, interpuso conflicto positivo de competencias frente al Gobierno Vasco y contra los artículos 1; 2, apartados 2 y 3; 3; 4; 5; 6, apartados 1 y 2; 7, apartados 2 y 3; 8 apartados 1 y 2, y disposición final primera del Decreto 114/2012, de 26 de junio, sobre régimen de las prestaciones sanitarias del sistema nacional de salud en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Euskadi.”

En el escrito de demanda se manifiesta que las disposiciones del decreto vasco impugnado afectan materias que son de competencia exclusiva del Estado al contradecir la legislación básica estatal en materia de sanidad, y en particular, se entiende que el decreto impugnado introduce diferencias respecto de la legislación básica en el ámbito subjetivo del derecho a acceder a la asistencia sanitaria pública y gratuita y en lo referente al régimen del copago farmacéutico.

Antecedentes:

Este conflicto de competencias se plantea por el Estado al entender que el Decreto vasco 114/2012, de 26 de junio, incurre en una inconstitucionalidad mediata, por vulneración de la normativa básica estatal que desarrolla las competencias estatales previstas en los apartados 1, 16 y 17 del art. 149.1 CE. Tal normativa básica vendría integrada por el Real Decreto-ley 4/2010, de 26 de marzo, de racionalización del gasto farmacéutico con cargo al Sistema Nacional de Salud; por el Real Decreto-ley 8/2010, de 20 de mayo, por el que se adoptan medidas extraordinarias para la reducción del déficit público; por el Real Decreto-ley 9/2011, de 19 de agosto, de medidas para la mejora de la calidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud, de contribución a la consolidación fiscal y de elevación del importe máximo de los avales del Estado para 2011; y, muy especialmente, por el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, a cuya publicación respondió el Gobierno Vasco con la aprobación del decreto que es objeto del conflicto de competencias.

Para el momento en que se había iniciado el caso (20 de julio de 2012) dicho decreto se encontraba suspendido.

El Estado formula tres argumentos: Las consecuencias que la entrada en vigor de los preceptos autonómicos tendrían para la seguridad jurídica, referida en este caso a la uniformidad de las condiciones de acceso al Servicio Nacional de Salud; el bloqueo de la competencia estatal que supone la entrada en vigor de la normativa autonómica; y el grave quebranto para la estabilidad financiera del país.

El decreto vasco impugnado “tiene por objeto regular en la Comunidad Autónoma de Euskadi, el acceso a las prestaciones sanitarias contenidas en la cartera de servicios del Sistema Vasco de Salud a aquellas personas excluidas del ámbito de aplicación de la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos a través del Sistema Nacional de Salud por no tener la condición de asegurados ni de beneficiarios del mismo, así como la complementación de las condiciones financieras básicas en que se desarrolla la prestación farmacéutica” (art. 1 Decreto 114/2012).

Este decreto, según la defensa del gobierno vasco, pretende alcanzar la igualdad en el acceso a la salud de todas las personas, tal como la Constitución Española lo consagra.

En suma, la contradicción se da entre el Decreto vasco 114/2012 y el Real Decreto 16/2012. El Decreto 114/2012, por un lado, amplía el ámbito subjetivo del derecho a acceder a la asistencia sanitaria pública y gratuita al permitir a los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España, así como a todas las personas excluidas del ámbito de aplicación de la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos a través del Sistema Nacional de Salud por no tener la condición de asegurados ni de beneficiarios del mismo, el acceso gratuito a las prestaciones sanitarias contenidas en la cartera de servicios del Sistema Vasco de Salud. Por otro lado, el Real Decreto 16/2012 confecciona una “política de estabilidad y contención del déficit”, al vincular la titularidad del derecho de acceso a la prestación sanitaria gratuita financiada con cargo a fondos públicos a que se ostente la condición de asegurado o beneficiario del Sistema Nacional de Salud, especificando que los extranjeros recibirán asistencia sanitaria sólo cuando estén registrados o autorizados como residentes en España (excepción hecha de las previsiones contenidas en el art. 3 ter de la Ley 16/2003); y, junto a ello, ordena las oficinas de farmacia, la prescripción de medicamentos y productos sanitarios, y la aportación de los beneficiarios en la prestación farmacéutica ambulatoria, también conocida como copago farmacéutico.

El Tribunal debe resolver si corresponde levantar las suspensiones de las disposiciones del gobierno vasco o no.

Análisis Presupuestario:

El Tribunal, al analizar si debe mantenerse la suspensión o no, afirma: “Esa ponderación exige colocar de un lado el interés general configurado por el beneficio económico asociado al ahorro vinculado a las medidas adoptadas por el Estado al redefinir el ámbito de los beneficiarios del sistema público de salud, y de otro el interés general de preservar el derecho a la salud consagrado en el art. 43 CE.” De este modo, basa su ponderación sobre la legitimidad de la medida de ahorro en el hecho de que ésta menoscabe o no el acceso al derecho a la salud.

“Teniendo en cuenta la concreción de los perjuicios derivados del levantamiento o del mantenimiento de la suspensión efectuada por las partes, así como la importancia de los intereses en juego, y apreciando este Tribunal que el derecho a la salud y el derecho a la integridad física de las personas afectadas por las medidas impugnadas, así como la conveniencia de evitar riesgos para la salud del conjunto de la sociedad, poseen una importancia singular en el marco constitucional, que no puede verse desvirtuada por la mera consideración de un eventual ahorro económico que no ha podido ser concretado, entendemos que se justifica el levantamiento de la suspensión de la vigencia de los preceptos referidos a la ampliación del ámbito subjetivo del derecho a acceder a la asistencia sanitaria pública y gratuita.”

En consecuencia, entiende que “resulta evidente que los intereses generales y públicos, vinculados a la promoción y garantía del derecho a la salud, son intereses asociados a la defensa de bienes constitucionales particularmente sensibles. Respecto de los perjuicios asociados al mantenimiento de la suspensión, tal y como efectivamente entiende el Gobierno Vasco, tal medida consagraría en el tiempo la limitación del acceso al derecho a la salud para determinados colectivos vulnerables por sus condiciones socioeconómicas y sociosanitarias.”

En cuanto al levantamiento o no de la suspensión de las medidas vinculadas a la política de contención del gasto farmacéutico, el Tribunal entiende que, en principio, imponer un régimen de financiación pública farmacéutica diferente del que rige a nivel nacional afectaría el conjunto de la política estatal de contención de gasto público porque se estaría afectando uno de sus componentes, en este caso, el gasto farmacéutico. Además, mencionó que el no levantamiento de la medida no va a significar, desde el punto de vista cautelar, “una reducción de la calidad y eficacia de la prestación farmacéutica que revierta en una lesión del derecho a la protección de la salud…” ya que el país vasco no ha demostrado esto, sino que ha efectuado meras hipótesis.

Quién introdujo el argumento presupuestario:

Lo introduce el gobierno español, justificándose en que la norma impugnada entra en conflicto con el Real Decreto 16/2012, que fue dictado a causa de la crisis económica y la consecuente necesidad de controlar el gasto sanitario.

“La Abogado del Estado, tras recordar la normativa básica en la materia y el régimen jurídico del derecho de asistencia sanitaria tras la aprobación del Decreto-ley 16/2012, que es la norma fundamental que entra en conflicto con la regulación vasca impugnada, describe el actual contexto de crisis económica y la importancia del gasto sanitario en las medidas de control del déficit público. Apelando a las menciones a la crisis económica contenidas en el preámbulo del Real Decreto-ley 16/2012, a la memoria de análisis de impacto del mismo y las declaraciones de la señora Ministra de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en el debate parlamentario de convalidación del decreto-ley, la Abogado del Estado recuerda que la norma estatal se adopta en el contexto de una crisis económica global de evidente gravedad, como demuestran sucesivos informes del Banco de España de los que se hace mención en el escrito de alegaciones, y a la que no ha sido ajeno el Tribunal Constitucional, que se ha hecho eco de la grave crisis presupuestaria en los AATC 95/2011, de 21 de junio, FJ 5; 96/2011, de 21 de junio, FJ 5; y 147/2012, de 16 de julio, FJ 6.”

Decisión del Tribunal:

En cuanto al levantamiento de las medidas de suspensión de los decretos del país vasco, el Tribunal decide levantar en parte la suspensión.

En relación con la asistencia sanitaria, resuelve levantar la suspensión: “Teniendo en cuenta la concreción de los perjuicios derivados del levantamiento o del mantenimiento de la suspensión efectuada por las partes, así como la importancia de los intereses en juego, y apreciando este Tribunal que el derecho a la salud y el derecho a la integridad física de las personas afectadas por las medidas impugnadas, así como la conveniencia de evitar riesgos para la salud del conjunto de la sociedad, poseen una importancia singular en el marco constitucional, que no puede verse desvirtuada por la mera consideración de un eventual ahorro económico que no ha podido ser concretado, entendemos que se justifica el levantamiento de la suspensión de la vigencia de los preceptos referidos a la ampliación del ámbito subjetivo del derecho a acceder a la asistencia sanitaria pública y gratuita.”

En lo que respecta al copago farmacéutico, se decidió lo siguiente: “A la vista de lo anterior, este Tribunal entiende que se ha de mantener la suspensión de la vigencia del art. 8.1 del Decreto 114/2012, que prevé que la cobertura de la aportación de las personas usuarias a la prestación farmacéutica ambulatoria del Sistema Nacional de Salud se hará en las siguientes condiciones económicas:
‘1. La cobertura prevista en el artículo anterior, en cuanto a la aportación de las personas supone las siguientes condiciones económicas:
a) Con carácter general, el porcentaje de aportación económica que corresponderá satisfacer a las personas usuarias, será del 40% sobre el precio de venta al público. Se exceptúan de tales condiciones los medicamentos sujetos al sistema de aportación reducida.
b) Con carácter singular, estarán exentos de aportación los usuarios y sus beneficiarios que pertenezcan a alguna de las siguientes categorías:
– Pensionistas, incluidas las personas perceptoras de pensiones no contributivas.
– Personas afectadas de síndrome tóxico y personas con discapacidad en los supuestos contemplados en su normativa específica.
– Personas perceptoras de Renta de Garantía de Ingresos.
– Personas paradas que han perdido el derecho a percibir el subsidio de desempleo en tanto subsista su situación.
– Personas con tratamientos derivados de accidente de trabajo y enfermedad profesional.
– Así mismo, están exentas de aportación aquellas personas que, comprendidas en los apartados 2 y 3 del artículo 2, se relacionan a continuación:
Mayores de 65 años.
Personas viudas.
Personas huérfanas menores de 18 años.
Personas con minusvalía en grado igual o superior al 33%’.
Respecto del art. 8.2, meramente instrumental del art. 8.1 pues establece en qué momento se realizará la aportación referida en dicho precepto, ha de correr la misma suerte que aquel, de modo que se mantiene también la suspensión del mismo.”

Ahora bien, en cuanto a los restantes preceptos en cuestión, se decide levantar la suspensión por tener éstos relación directa con la cobertura sanitaria. Así lo explica el Tribunal: “Por el contrario respecto del artículo 6 y el artículo 7, vinculados también a la materia del gasto farmacéutico ambulatorio es preciso desarrollar otros argumentos.

El primero de estos preceptos establece, por un lado, cuál es la normativa aplicable a la dispensación en la Comunidad Autónoma de Euskadi de los medicamentos y productos sanitarios que integran la prestación farmacéutica pública ambulatoria del Sistema Nacional de Salud, previendo, por otro lado, que los sistemas de información para apoyo a la prescripción en el ámbito de los servicios sanitarios del ente público Osakidetza-Servicio vasco de salud añadirán la información integrada por las determinaciones sobre el ámbito subjetivo que establece este decreto respecto al sistema de aportación de las personas usuarias a la prestación farmacéutica. Ninguna de estas previsiones supone perjuicio alguno sobre la política estatal de contención del déficit que justifica el mantenimiento de la suspensión del apartado 1 del art. 8 del Decreto 114/2012, con lo cual la presunción de constitucionalidad de la norma, y la ausencia de perjuicios derivados de su inmediata aplicación aconsejan levantar la suspensión que pesa sobre ella. Ahora bien, la eficacia de este precepto quedará limitada en la medida en que se vincule la norma para la aplicación del régimen de la prestación farmacéutica ambulatoria a la extensión de la cobertura financiera prevista en el art. 8.1, cuya suspensión se mantiene.

Por su parte los apartados 2 y 3 del art. 7 se refieren a la extensión de la cobertura financiera que prevé el art. 8.1 del decreto vasco a las personas a las que se refiere el art. 2, en sus apartados 2 y 3, esto es a aquellos a los que la norma vasca amplía la prestación sanitaria gratuita, y al mecanismo de rembolso de medicamentos y productos sanitarios en el supuesto de que la dispensación tenga lugar en oficinas de farmacia ubicadas fuera de la Comunidad Autónoma de Euskadi.

Ambos preceptos guardan relación con el art. 8.1, al establecer normas para la extensión de la cobertura financiera pública de la prestación farmacéutica ambulatoria del Sistema Nacional de salud en la Comunidad Autónoma de Euskadi, pero hay que tener presente también su vinculación con el art. 2, cuya suspensión hemos levantado. Por tanto, respecto del art. 7 habrá de entenderse que queda suspendida exclusivamente la ampliación de la extensión de la cobertura financiera a los sujetos incluidos en el art. 2, apartados 2 y 3. En consecuencia, los beneficiarios del sistema de salud público y gratuito lo serán también de la cobertura farmacéutica, como parte integrante de la cartera de servicios del Sistema Vasco de Salud, en los mismos términos en que, mientras continúe suspendida la vigencia del art. 8.1 del decreto, se reconoce a los asegurados o beneficiarios del Sistema Nacional de Salud en el territorio del País Vasco.”

El Tribunal entiende que la razón por la cual intenta relacionar de este modo los alcances de la suspensión es que la protección del derecho a la salud se instrumentaliza, entre otros servicios, “a través de la ‘prestación farmacéutica’ (configurada tanto por los ‘medicamentos’ como por los ‘productos sanitarios’ necesarios para conservar o restablecer la salud de acuerdo con las concretas necesidades clínicas de los usuarios)».

Por lo tanto se acuerda:

«Levantar la suspensión de la vigencia de los arts. 1; 2, apartados 2 y 3; 3; 4; 5; 6, apartados 1 y 2; 7, apartados 2 y 3 —en el sentido de lo dispuesto en el FJ 6 in fine—, y disposición final primera del Decreto 114/2012, de 26 de junio, sobre régimen de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Euskadi

Mantener la suspensión de la vigencia del art. 8 apartados 1 y 2 del Decreto 114/2012, de 26 de junio, sobre régimen de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Euskadi.»