Derecho a la salud de personas con discapacidad: Deber de la obra social y, en subsidio, del Estado de asegurar la cobertura integral de sus necesidades (Argentina, 2009)

Hechos:

La Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires es una entidad destinada a prestar servicios asistenciales al personal activo y pasivo del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

«Mediante la ley Nº472 (modificada por la ley 627) se creó la Obra Social de la Ciudad de la Ciudad de Buenos Aires (Ob.S.B.A.), que es continuadora al Instituto Municipal de Obra Social (I.M.O.S.) creado por la Ley 20.382 (art. 1º). El artículo 2º dispone que ‘La Ob.S.B.A. se regirá por a) las previsiones de la presente Ley, b) las disposiciones que adopten sus órganos de conducción, c) la Ley Nº153 de la Ciudad de Buenos Aires, c) en forma supletoria y en lo que resultare pertinente, por las estipulaciones de orden nacional contenidas en las Leyes Nº23.660 y 23.661, normas reglamentarias, complementarias y concordantes’. Asimismo, la ley 447 -Ley Marco de las Políticas para la plena participación e integración de las personas con necesidades especiales- establece un régimen básico e integral para la prevención, rehabilitación, equiparación de posibilidades y oportunidades y para la participación e integración plena en la sociedad de las personas con necesidades especiales. También impone a todos los poderes del Estado de la Ciudad la realización de medidas positivas destinadas a la equiparación de oportunidades y posibilidades para la plena participación socioeconómica de las personas con necesidades especiales, y hace responsables a los funcionarios públicos y a los de los entes privados de servicios públicos de la implementación y control del cumplimiento de tales medidas.»

Objeto:

La Defensora del Pueblo de la Ciudad de Buenos Aires promovió una acción declarativa de certeza contra el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires, en la que solicita que «se establezca si le corresponde a la Ob.S.B.A. proceder al cumplimiento de la ley 24.901, que instituye un Sistema Único de Prestaciones Básicas para la Habilitación y Rehabilitación de las personas con discapacidad; en suma, si es ilegítima e inconstitucional la no aplicación de la ley 24.901 por parte de la Ob.S.B.A.»

Antecedentes:

La demandante manifestó que el accionar de la Ob.S.B.A. es contrario a principios constitucionales ampliamente reconocidos, toda vez que provee una cobertura parcial de las prestaciones a las personas con discapacidad, basada en las disposiciones emanadas de sus órganos de conducción, en lugar de aplicar lo determinado por la Ley Nacional Nº 24.901.

En el fallo se analiza el alcance del derecho a la salud integral y la obligación que tiene el Gobierno de la Ciudad de garantizarla a todos sus habitantes. Para ello destaca la función del gasto público en esta materia, el cual entiende que debe tomarse como una inversión social.

Además destaca su posición de último garante de este derecho: «El Estado local está obligado a garantizar la cobertura asistencial de todos los ciudadanos, imponiéndose su intervención cuando la capacidad de previsión de la Ob.S.B.A. se encuentre superada o insuficiente. Es el Estado el responsable de actuar para asegurar una adecuada prestación de salud a un discapacitado, sin perjuicio de que se realicen todos los trámites que la Ob.S.B.A. requiera para que esa asistencia se realice en forma permanente y efectiva por parte de la mentada obra social.»

A su vez, toma la idea que surge del fallo «Asociación Benghalensis y otros c/ Estado Nacional», en el que se destaca el deber del Estado de realizar prestaciones efectivas para el cumplimiento de los derechos.

Análisis Presupuestario:

En el fallo se llega a la conclusión de que ante un mandato constitucional que exige garantizar la cobertura integral del derecho a la salud, no pueden invocarse razones de índole presupuestaria para dejar de otorgar las mencionadas prestaciones. El fundamento es el que emana del considerando XI:

«Que no pueden válidamente alegarse cuestiones presupuestarias como fundamento de la omisión en la que incurren las demandadas. En primer lugar, huelga recordar que según la Constitución local el gasto público en salud es una inversión social prioritaria (cfr. art. 20 CCABA). Asimismo, el artículo 11º de la misma, dispone que ‘…La Ciudad promueve la remoción de los obstáculos de cualquier orden que, limitando de hecho la igualdad y la libertad, impidan el pleno desarrollo de la persona y la efectiva participación en la vida política, económica o social de la comunidad’. Asimismo, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, esbozó una serie de reglas en la aplicación del art. 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales que asegura el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud, declarando algunas obligaciones básicas, siendo estos deberes un piso mínimo de protección frente al cual el Estado no puede oponer cuestiones presupuestarias, para desligarse del aseguramiento real y concreto de las prestaciones. Para su plena efectividad, los derechos sociales –máxime en cuestiones vinculadas a la salud pública- requieren la asignación de partidas que le permitan al estado cumplir en tiempo y forma con la prestación comprometida. La salud debe verse como una inversión y no como un gasto. Las políticas de estado en materia de salud imponen la existencia de la respectiva previsión presupuestaria. Ello importa una actividad económica por parte del estado sobre la cual no cabe expedirse, salvo, ante la controversia entre el reconocimiento y la operatividad de los derechos. Ello, en tanto el conflicto surge no por la escasez de recursos, sino por la forma cómo éstos se distribuyen y en las medidas que adoptan los estados al respecto. Por caso, el Dr. Corti sostiene que la omisión presupuestaria en materia de derechos sociales constituye una violación al principio financiero sustantivo de razonabilidad (Conf.. Corti Horacio, Derecho Constitucional Presupuestario, Buenos Aires, Lexis Nexis, 2007). El principio de reserva de ley en materia presupuestaria puede obstaculizar el ejercicio del derecho a la salud. La situación es compleja: en tanto por un lado hay un derecho fundamental -incluso reglamentado a través de leyes específicas que impone deberes públicos- pero por otro, una decisión legal presupuestaria que no contempla aquél deber lesionando así el derecho fundamental. Ello deja abierta la vía judicial ya que al haber un derecho lesionado hay una acción. Tal como sostiene el citado Profesor, tanto la subordinación de los derechos a la decisión presupuestaria cuanto la omisión presupuestaria devienen dos formas típicas de violación del principio financiero sustantivo de razonabilidad. El gasto público –al poseer carácter económico y jurídico- debe ajustarse en cuanto a su determinación, no sólo a las normas presupuestarias sino también a las constitucionales. El problema no radica así exclusivamente en el monto involucrado, sino en las prioridades que se hubieran fijado en la preparación del presupuesto. Debe existir un razonable equilibrio entre el deber de garantizar los derechos constitucionalmente consagrados y la posibilidad de que sean satisfechos con los recursos públicos; ello implica una elección, una opción entre restricciones presupuestarias y necesidades a cubrir. El estado de derecho presupuestario, la falta de previsión o la insuficiencia de recursos no pueden constituir un obstáculo para efectivizar el derecho a la salud. La Corte Suprema ya lo estableció en distintos fallos (Rodríguez Karina, 7/03/06, Olmedo Dominga, 30/05/06, Quiñone Alberto, 11/07/06; entre otros). En cuanto a las denegatorias por razones presupuestarias -que en definitiva constituyen un problema ético más que jurídico- implican que el estado debe demostrar acabadamente la insuficiencia de recursos para el caso concreto y la irrazonabilidad del reclamo.»

Quién introdujo el argumento presupuestario:

La Obra Social demandada introdujo el análisis cuando argumentó que, al no estar inscripta en el Agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud, no resulta beneficiaria del fondo solidario de distribución (destinado a las obras sociales regidas por la ley 24.901) y que, además, no está obligada a tener a su cargo las obligaciones derivadas de la cobertura de las personas con discapacidad.
«…destacó que interpretar sin más que aquélla se encuentra alcanzada, de pleno, por lo normado en la ley 24.901, dejaría a la Obra Social que representa con el peso de las erogaciones correspondientes a las prestaciones que describe dicha norma pero sin el suministro de los fondos para hacerle frente, perjudicando, de este modo, a sus afiliados. Sostuvo que lo que le es aplicable a la Ob.S.B.A. es el sistema previsto en el art. 3 de la ley 24.901, es decir, que aquellos afiliados a obras sociales locales que no forman parte del Sistema Nacional de Salud y por lo cual no reciben recursos del Fondo Solidario de Redistribución, se ven alcanzados por la prestación propia del estado, en su calidad de garante del sistema, de conformidad con lo dispuesto en el art. 4 de la norma citada ut supra. En consecuencia, formuló que los gastos que demanda el tratamiento para personas con discapacidad, deben ser soportados por el Estado Nacional. Asimismo, manifestó que el GCABA, con el dictado de la ley 447 y el decreto 1393, asumió la obligación de cubrir las prestaciones que demanden las personas con necesidades especiales -dentro del marco de la ley 24901 y 22431- por lo cual es deber del GCBA asumir las obligaciones emergentes respecto de todos los habitantes que acrediten problemas de discapacidad, incluyendo los beneficiarios de su mandante, atento la inexistencia de subsidio alguno para solventar los gastos de dichas prestaciones.»

Decisión del Tribunal:

Se resuelve que la Obra Social, debe aplicar el régimen de la ley 24.901 y brindar a sus afiliados las prestaciones para satisfacer las necesidades que sus patologías requieran, fundándose en el criterio rector  que siempre deberá aplicarse la normativa que disponga la prestación que resulte más beneficiosa y menos gravosa para el afiliado.

Por lo tanto, se entiende que  la Ob.S.B.A. y el GCBA, complementariamente, y a la luz de las normas constitucionales antes citadas deberán destinar los recursos económicos que sean necesarios para atender a todos los afiliados que demanden una prestación sanitaria adecuada aún cuando dicha prestación básica en materia de discapacidad deba realizarla un prestador privado.

Por todo lo anterior se falló:

«1º) Rechazando los planteos efectuados por el GCBA a fs. 556/557 y 839/844. Con costas (art. 62 CCAT).
2º) Haciendo lugar a la acción declarativa impetrada. En consecuencia, se declara el derecho de todos los afiliados a la Ob.S.B.A. que presentaran discapacidad acreditada mediante el respectivo certificado a la cobertura integral de su necesidades conforme surge de los considerandos que anteceden. En tal sentido, se ordena a la Obra Social demandada – y en forma subsidiaria al GCBA- a que proceda a cubrir todo tipo de prestaciones a sus afiliados discapacitados en términos equivalentes a los previstos por la Ley 24.901; o sea en cuanto a las prestaciones básicas, a los servicios específicos, a los sistemas alternativos al grupo familiar y a las prestaciones complementarias, siendo la población beneficiada por los alcances de la presente resolución aquellos afiliados a la Ob.S.B.A. que padezcan una discapacidad, de conformidad con lo dispuesto en el considerando XII. Con costas (art. 62 CCAyT).
3º) Regístrese, notifíquese a las partes por Secretaría –y en los procesos incidentales, con copia de la presente- y al Sr. Asesor Tutelar y al a Sr. Fiscal en sus públicos despachos, encomendándose a la Defensoría del Pueblo de la Ciudad de Buenos Aires a adoptar los recaudos para poner en conocimiento de los afiliados a la Ob.S.B.A. cuya representación ejerce, la sentencia que se dicta, en forma extrajudicial y por los medios que ella estime pertinentes y, oportunamente, archívese.»