Derecho a la salud de pacientes con VIH: Deber del Estado de usar el máximo de los recursos disponibles en los tratamientos preventivos (Sudáfrica, 2002)

Foco Temático: Alegación de falta de recursos, aumentos (realizados y proyectados) en las asignaciones presupuestarias como evidencia de la existencia de recursos disponibles, rol del Poder Judicial frente a las violaciones de derechos

05 julio 2002

Caso:
"Minister of Health v Treatment Action Campaign" (CCT 8/02)
Tribunal:
Corte Constitucional - Superior
Sentencia: De Fondo
País: Sudáfrica

Hechos:

Al menos hasta el momento de la interposición de la presente acción, la epidemia de VIH/SIDA en Sudáfrica era el problema más grande de salud pública nacional y tenía proporciones catastróficas. En el año 2000, el Gobierno lanzó un programa para prevenir la transmisión del virus de madre a hijo/a durante el parto. Éste consistía en la aplicación de la droga “Nevirapina” (cuya seguridad y efectividad estaban comprobadas) de forma gratuita en el sector público de salud, junto con el correspondiente diagnóstico previo, monitoreo y tratamientos complementarios necesarios (tales como fórmulas para evitar el contagio a través de la lactancia). Cabe aclarar que los fabricantes de la Nevirapina se la ofrecían gratis al Estado por cinco años, desde el año 2000.

Sin embargo, de acuerdo con el programa el tratamiento sólo estaría disponible en algunos lugares piloto (cada provincia debía elegir dos, con exclusión del resto). Así, no había un programa nacional de tratamiento con Nevirapina, sino que en el resto de Sudáfrica los médicos que trabajaban en el sector público no podían prescribir esta droga para sus pacientes aun cuando fuera necesario. El Estado alegaba que la idea de los lugares piloto era que allí se realizara la capacitación e investigación necesaria para evaluar el impacto en la salud del uso de la Nevirapina y la viabilidad de extenderlo a todo el país.

Objeto:

Un grupo de asociaciones y miembros de la sociedad civil (entre los que se destacaba Treatment Action Campaign) demandaron al Ministerio de Salud de la Nación y los respectivos consejos ejecutivos responsables de garantizar el derecho a la salud en las provincias (en adelante, «el Estado»). Cuestionaron las medidas del Estado porque impedían la administración de Nevirapina en hospitales o clínicas públicos fuera de los lugares piloto, y no constituían un programa integral que incluyera el diagnóstico, el monitoreo y los tratamientos complementarios necesarios en todo el país.

Antecedentes:

El Tribunal Superior de Pretoria hizo lugar a la acción. Entendió que las medidas del gobierno no eran razonables en cuanto no ofrecía Nevirapina fuera de los lugares piloto aun cuando estaba médicamente indicada y no implementaba un programa nacional integral, y ordenó revertir ambas circunstancias. Esa sentencia fue recurrida ante la Corte Constitucional.

Análisis Presupuestario:

La Corte Constitucional partió de la idea de que el hecho de que los derechos económicos, sociales y culturales puedan ser costosos y de que los recursos sean limitados en el país (por ejemplo, debido a otros problemas por solucionar) no niegan su exigibilidad. “Éstos son los derechos socioeconómicos consagrados en la Constitución, y el Estado está obligado a adoptar las medidas legislativas y de otro carácter que sean razonables dentro de sus recursos disponibles para alcanzar la realización progresiva de cada uno de ellos. A la luz de nuestra historia, ésta es una tarea extraordinariamente difícil. Sin embargo, es una obligación impuesta al Estado por la Constitución”.

El caso ilustra dos de las defensas más comunes de los Estados frente a acciones judiciales por la violación de derechos económicos, sociales y culturales: el argumento de la escasez (es decir, la supuesta falta de recursos para asegurar un derecho) y el de la división de poderes (la supuesta falta de legitimidad de los jueces para ordenar el cumplimiento de un derecho si eso significa interferir con una política pública). En efecto, uno de los argumentos del Estado fue que no tenía recursos suficientes para expandir el programa fuera de los lugares piloto, no debido al costo de la Nevirapina en sí (que le era ofrecida en forma gratuita), sino por otros costos accesorios (tratamientos complementarios, costos operativos de diagnóstico y monitoreo, instalaciones, capacitación del personal etc.).

La Corte Constitucional no aceptó esta afirmación. El estándar desde el que analizó la cuestión surge de la Observación General Nro. 3 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que fue citada por la Corte: “Para que cada Estado Parte pueda atribuir su falta de cumplimiento de las obligaciones mínimas a una falta de recursos disponibles, debe demostrar que ha realizado todo esfuerzo para utilizar todos los recursos que están a su disposición en un esfuerzo por satisfacer, con carácter prioritario, esas obligaciones mínimas” (párr. 10). Ante todo, la Corte precisó cuál era el costo real de hacer lugar a la pretensión y rebatió algunas afirmaciones infundadas. Aclaró que parte de la medida dispuesta por el Tribunal Superior en su sentencia no representaba costos adicionales para el Estado (en particular, la orden de que en los hospitales públicos que ya contaban con personal capacitado e instalaciones adecuadas pudiera administrarse Nevirapina cuando sea indicado). También afirmó, tras efectuar un análisis, que capacitar al personal tenía un costo despreciable.

A continuación, la Corte —aunque reconoció las dificultades económicas que sufría el país— concluyó que la situación se había modificado desde el momento de la interposición de la demanda y que ahora había recursos disponibles adicionales. Para eso tuvo en cuenta que el Estado había dispuesto aumentos presupuestarios en las asignaciones para áreas relacionadas con el derecho a la salud, había proyectado otros aumentos para años posteriores y había extendido el tratamiento fuera de los lugares piloto. Expresó que fueron “informados en la audiencia de la apelación de que el gobierno ha puesto a disposición fondos adicionales para el tratamiento del VIH, incluida la reducción de la transmisión de madre a hijo/a. El presupuesto total para ser gastado principalmente por los departamentos de Salud, Desarrollo Social y Educación era de 250 millones de Rand en 2001/2. Ha sido aumentado a mil millones de Rand en el año financiero actual y aumentará a 1,8 mil millones de Rand en 2004/5. Esto significa que las restricciones presupuestarias a las que se hizo referencia en las declaraciones juradas ya no son un impedimento. Con los fondos adicionales que ahora estarán disponibles debería ser posible abordar cualquier problema de incapacidad financiera que podría haber existido anteriormente”.

Cabe mencionar que los actores habían formulado otros argumentos presupuestarios para demostrar que el Estado tenía recursos disponibles para hacer lugar a la pretensión. Por un lado, habían argumentado que en algunas provincias había habido subejecuciones presupuestarias de fondos asignados al derecho a la salud, en cantidades suficientes para hacer lugar a la pretensión. Este argumento fue tenido en cuenta por el Tribunal Superior de Pretoria al resolver que había recursos disponibles. Otro argumento esgrimido por los actores fue el del ahorro en el largo plazo que generaría el hecho de evitar que los recién nacidos se contagiaran de VIH y tuvieran que recibir tratamiento médico toda su vida. No obstante, la Corte entendió que no era necesario considerar esta cuestión porque ya había determinado que había recursos disponibles de todos modos, sobre la base de los ya mencionados aumentos en las asignaciones presupuestarias.

La Corte Constitucional concluyó que las medidas del Estado (en particular, limitar la Nevirapina a los lugares piloto) eran inconstitucionales porque excluían de sus prestaciones a personas que razonablemente podían estar incluidas. Entendió que ello violaba el deber de usar el máximo de los recursos disponibles para realizar progresivamente los derechos de las mujeres embarazadas y de sus hijos/as recién nacidos/as a tener acceso a los servicios de salud para combatir la transmisión de VIH de madre a hijo/a.

Respecto del rol del Poder Judicial, el Estado argumentó que las facultades del juez en el marco de la división de poderes se limitan (para el caso de que considerara que las políticas públicas del Estado eran inconstitucionales) al dictado de una sentencia declarativa, sin que pueda indicarle al Poder Ejecutivo la adopción de determinadas políticas públicas. Esta idea fue rechazada por la Corte Constitucional. La Corte aceptó que los jueces no definen las políticas públicas porque “los tribunales no están institucionalmente equipados para hacer las amplias investigaciones fácticas y políticas necesarias para (…) decidir cómo deberían gastarse del modo más efectivo los ingresos públicos”. Sin embargo, expresó que tienen el deber constitucional de exigir a los otros poderes del Estado que cumplan a su vez con sus deberes constitucionales al implementar políticas públicas y el de evaluar la razonabilidad de esas medidas, aun cuando ello tenga un impacto presupuestario. Recordó que cuando hay una violación de un derecho, los jueces tienen el deber de asegurar que se brinde un remedio efectivo. También rechazó la distinción que trazó el Estado entre las órdenes declaratorias y obligatorias dispuestas contra un Estado, y señaló que “incluso las simples órdenes declaratorias contra el Estado o contra órganos del Estado pueden afectar sus políticas públicas y bien pueden tener implicancias presupuestarias. El Estado está constitucionalmente obligado a dar efecto a esas órdenes, ya sea que afecten o no sus políticas públicas, y debe hallar los recursos para hacerlo”. Por último, aclaró que los jueces también tienen el poder de supervisar que las órdenes dispuestas sean implementadas, para lo cual retienen su competencia después del dictado de la sentencia.

Quién introdujo el argumento presupuestario:

El argumento fue introducido por el Estado en su defensa, al alegar que no tenía recursos suficientes para satisfacer la pretensión de los actores.

Decisión del Tribunal:

La Corte Constitucional resolvió que:

“(…) 3. Se ordena al Gobierno que proceda sin dilaciones a:
a) Remover las restricciones que impiden que la Nevirapina esté disponible con el propósito de reducir el riesgo de transmisión de VIH de madre a hijo/a en los hospitales y las clínicas públicas que no sean centros de investigación y entrenamiento.
b) Permitir y facilitar el uso de Nevirapina con el propósito de reducir el riesgo de transmisión de VIH de madre a hijo/a y hacer que esté disponible para este propósito en hospitales y clínicas cuando (…) ésta esté médicamente indicada, lo que incluirá de ser necesario que la madre en cuestión haya sido apropiadamente chequeada y asesorada.
c) Prever, en caso de ser necesario, que los asesores en los hospitales y clínicas públicos que no sean de investigación y entrenamiento sean entrenados para brindar el asesoramiento necesario acerca del uso de Nevirapina para reducir el riesgo de transmisión de VIH de madre a hijo/a.
d) Tomar medidas razonables para extender las instalaciones de chequeos y asesoramiento en los hospitales y clínicas de todo el sector público de salud, con el fin de facilitar y acelerar el uso de Nevirapina con el propósito de reducir el riesgo de transmisión de VIH de madre a hijo/a.
4. Las órdenes dispuestas en el párrafo 3 no impiden al gobierno adaptar sus políticas públicas en forma consistente con la Constitución, si surgen métodos disponibles igualmente apropiados o mejores para la prevención de la transmisión de HIV de madre a hijo/a (…)”.

Ver Fallo Completo • Más información sobre el caso en el sitio de la Red DESC • Sentencia del Tribunal Superior de Sudáfrica